様式第１号（第２条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　

年　　月　　日　
　さ　ぬ　き　市　長　　殿
住　所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　　
	
場所		
目的		
数量		
期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　	
工事期間	同　上　　　　　　　　　　　　　	
方法又は構造	別紙参照図のとおり	
備考	周辺住民に対する環境保全のため、仮設トイレを設置するもの｡	
添付書類	１　計画説明書　　２　位置図　　３　平面図　　４　丈量図
５　構造図等　　６　横断面図　　７　利害関係人の同意書
８　不動産登記法第１４条第１項の地図等　　９　その他	
　注　「添付書類」の欄は、該当するものの数字を○で囲んでください。

様式第２号（第２条、第３条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
公共用財産使用許可申請書
年　　月　　日　
　さ　ぬ　き　市　長　　殿
　住　所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
　氏　名　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　　	
現許可年月日
及び番号	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
場所		
目的		
数量		
期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　	
工事期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　	
変更しよう
とする事項		
変更の理由		
備考		
添付書類	１　計画説明書　　２　位置図　　３　平面図　　４　丈量図
５　構造図等　　６　横断面図　　７　利害関係人の同意書
８　不動産登記法第１４条第１項の地図等　　９　その他	
　注１　「添付書類」の欄は、該当するものの数字を○で囲んでください。
２　氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。

様式第４号（第５条、第６条、第７条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
公共用財産使用届出書（着手・再着手・
完了・中止・廃止・承継・変更）　　　
　　年　　月　　日　
　さ　ぬ　き　市　長　　殿
住　所　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　㊞　　
法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　　
　　　　　　
　　　　　　再着手します
　　　　　　完了しました
　次のとおり中止しましたので届け出ます。
　　　　　　廃止しました
　　　　　　承継しました
　　　　　　変更しました	
場所		
目的		
数量		
期間	年　月　日から　　年　月　日まで　	
工事期間	年　月　日から　　年　月　日まで　	
許可年月日及び番号	年　　月　　日　　第　　　　　号　	
変更前の住所及び氏名（所在
地、名称及び代表者の氏名）		
着手、再着手、完了、中止、
廃止、承継又は変更の年月日		
中止、廃止、承継又は変更の
理由		
備考		
　注　届出をしようとする事項を○で囲んでください。