様式第１号（第６条関係）
　　　　年　　月　　日　　
さぬき市長　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

民間住宅耐震対策支援補助金交付申請書

さぬき市民間住宅耐震対策支援補助金交付要綱第６条の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて、次のとおり申請します。

記
１　補助金交付申請額　　金　　　　　　　　　　円
２　耐震対策の区分
（ 耐震診断 ・ 耐震改修工事 ・ 部分工事 ・ 耐震シェルター等設置工事 ）
３　耐震対策実施計画
住宅の用途	□専用住宅　　□併用住宅（住宅の面積　　　　　㎡）	
住宅の建て方	□一戸建て住宅　　　　　　□長屋	
所在地	さぬき市	
住宅の所有者
※１	（住所）
（氏名）
（電話番号）	
構造	□木造　　□鉄骨造　　□鉄筋コンクリート造
□その他（　　　　　）	
規模	建築面積　　　　　　　m2	延べ面積　　　　　　　m2	
	敷地面積　　　　　　　m2	地上　　　階、地下　　　階	
建築年	　明治・大正・昭和　　　　年(　　　　月)　※2	
補助対象経費	　　　　　　　　　　円
(うち実施設計費等　　　　円)※改修工事等の場合に限る。	
施工者（予定）		受付		
備考
（増築年月日等）	

４　耐震対策完了予定日　　　　　　年　　月　　日
５　添付書類　　　　　別添のとおり
６　住民基本台帳又は税等関係情報の記録を調査することに同意します。
（注意事項）
※１　申請者と同一の場合は、電話番号のみ記入とする。
申請者が所有者と異なる場合は、所有者との関係が分かる書類を添付すること。
※２　建築年が昭和５６年の場合は、月まで記入すること。