様式第１号の２（第６条関係）
　　　　年　　月　　日　　

さぬき市長　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

民間住宅耐震対策事業実施に係る補助金の
代理請求及び代理受領の委任状及び同意書

私は、民間住宅耐震対策事業の実施に伴い民間住宅耐震対策支援補助金の交付を申請するに当たり、当該補助金の請求及び受領に関する一切の権限を次の者に委任します。

耐震事業者	所在地		
	名称		
	代表者名	　　	
	連絡先
電話番号		

私は、さぬき市民間住宅耐震対策支援補助金交付要綱第６条第３項の規定による補助金の代理請求及び代理受領の委任を受けることに同意します。