様式第５号（第９条関係）

年　　月　　日　　

　さぬき市長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

民間危険ブロック塀等撤去工事費補助金交付事業中止（廃止）申請書

　次のとおり補助金の交付決定を受けたブロック塀等の撤去工事を中止（廃止）したいので、さぬき市補助金等交付規則第９条第１項第２号の規定により申請します。
事業の名称	民間危険ブロック塀等撤去工事費補助金交付事業	
補助金等の交付決定額	　　　　　金　　　　　　　　　　　　円	
交付決定年月日及び発送番号	　　　　　年　　月　　日　　　　　　第　　　　号	
中止（廃止）の理由	

事業の内容	

	
中止（廃止）
年月日	　　　　　年　　月　　日	
備考