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長寿介護課

 

手続名
ダウンロード様式名(PDFファイル)
1.認定関係手続

被保険者証等再交付申請書[391KB]

要介護・要支援認定申請書[362KB]

要介護<要支援>認定資料開示請求書[73KB]

居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[33KB]

2.給付関係手続

福祉用具購入

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書[40KB]

住宅改修

居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書[41KB]

住宅改修が必要な理由書[54KB]

住宅改修承諾書[13KB]

住宅改修写真貼付用紙[11KB]

軽度者に対する福祉用具貸与

軽度者に対する福祉用具貸与フロー図[108KB]

別紙1「厚生労働大臣が定める者のイ」[92KB]

軽度者の福祉用具貸与にかかる確認申請書[24KB]

軽度者の福祉用具貸与の例外給付にかかる医学的所見について[18KB]

その他

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書[48KB]

負担限度額認定申請書[430KB]

金融機関照会用同意書[68KB]

過誤申立依頼書[36KB]

ケアプランの提出について[52KB]

短期入所状況報告書[110KB]

訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出票[129KB]

3.保険料関係手続

納付額確認書交付申請書[487KB]

過誤納金還付口座振込依頼書[91KB]

4.介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請手続(新規申請)

新規申請書類確認票(介護予防訪問介護相当サービス)[Excel形式/17KB]

新規申請書類確認票(介護予防通所介護相当サービス)[Excel形式/17KB]

新規申請書類確認票(訪問型サービスA)[Excel形式/15KB]

指定申請書(様式第1号)[Word形式/49KB]

付表1(指定訪問介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項)[Word形式/32KB]

付表2(指定通所介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項)[Word形式/35KB]

付表3(指定訪問型サービスA事業者の指定に係る記載事項)[Word形式/31KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[Excel形式/20KB]

経歴書(参考様式2)[Word形式/15KB]

事業所の平面図等(参考様式3)[Word形式/15KB]

事業所の部屋別施設一覧表(参考様式4)[Excel形式/14KB]

事業所の設備等に係る項目一覧表(参考様式5)[Word形式/11KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6)[Word形式/13KB]

誓約書(参考様式9-1)[Word形式/24KB]

5.介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請手続(更新申請)

更新申請書類確認票(介護予防訪問介護相当サービス)[Excel形式/17KB]

更新申請書類確認票(介護予防通所介護相当サービス)[Excel形式/17KB]

更新申請書類確認票(訪問型サービスA)[Excel形式/16KB]

指定更新申請書(様式第4号)[Word形式/55KB]

付表1(指定訪問介護相当サービス事業者の指定更新に係る記載事項)[Word形式/33KB]

付表2(指定通所介護相当サービス事業者の指定更新に係る記載事項)[Word形式/35KB]

付表3(指定訪問型サービスA事業者の指定更新に係る記載事項)[Word形式/31KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[Excel形式/20KB]

経歴書(参考様式2)[Word形式/15KB]

事業所の平面図等(参考様式3)[Word形式/15KB]

事業所の部屋別施設一覧表(参考様式4)[Excel形式/14KB]

事業所の設備等に係る項目一覧表(参考様式5)[Word形式/11KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6)[Word形式/13KB]

誓約書(参考様式9-1)[Word形式/24KB]

6.介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更 廃止・休止 再開届出手続

変更届出書(様式第7号)【Word形式/28KB】

廃止・休止届出書(様式第8号)【Word形式/27KB】

再開届出書(様式第9号)【Word形式/27KB】

7.介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出手続

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書[Excel形式/41KB]

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表[Excel形式/174KB]

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書添付書類一覧[Excel形式/15KB]

(様式第1号)介護予防・日常生活者による事業費の割引に係る割引率の設定ついて[Excel形式/13KB]

(様式第2号)運動機能向上体制に係る届出書[Word形式/17KB]

(様式第3号)栄養マネジメント・改善体制に係る届出書[Word形式/17KB]

(様式第4号)口腔機能向上体制に係る届出書[Word形式/17KB]

(様式第5号)通所型サービス事業所における選択的サービス複数実施加算に係る届出[Excel形式/13KB]

(様式第6号)サービス提供体制強化加算に関する届出書[Excel形式/22KB]

(様式第7号)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[Excel形式/18KB]

8.地域密着型サービスに係る手続き

事前協議

手続きフロー図 【Excel形式/33KB】

様式(事前協議書)【Excel形式/47KB】

付表・添付書類

(1)夜間対応型訪問介護【Word形式/66KB】

(2)認知症対応型通所介護【Word形式/78KB】

(3)小規模多機能型居宅介護【Word形式/83KB】

(4)認知症対応型共同生活介護【Word形式/80KB】

(5)特定施設入居者生活介護【Word形式/79KB】

(6)介護老人福祉施設入所者生活介護【Word形式/99KB】

(7-1)定期巡回・随時対応型訪問介護看護①【Word形式/71KB】

(7-2)定期巡回・随時対応型訪問介護看護②【Word形式/52KB】

(8)看護小規模多機能型居宅介護【Word形式/91KB】

(9-1)地域密着型通所介護【Word形式/97KB】

(9-2)地域密着型通所介護【Word形式/48KB】

(様式第1号)指定申請書【Word形式/59KB】

指定申請(新規・更新)

指定申請の手続きについて【Word形式/52KB】

手数料のお知らせ【Word形式/37KB】

(様式第4号)指定辞退届出書【Word形式/21KB】

(様式第5号)指定更新申請書【Word形式/48KB】

指定申請(参考様式)

(参考様式1)勤務形態一覧表【Excel形式/15KB】

(参考様式2)管理者経歴書【37KB】

(参考様式3)居室面積等一覧表【Excel形式/31KB】

(参考様式4)設備・備品等一覧表【Excel形式/36KB】

(参考様式5)随時訪問サービスの委託先【Word形式/39KB】

(参考様式6)利用者からの苦情措置概要【Word形式/28KB】

(参考様式7-1)誓約書【Word形式/48KB】

(参考様式7-2)誓約書【Word形式/63KB】

(参考様式8)役員名簿【Word形式/49KB】

(参考様式9)運営推進会議構成員名簿Word形式/【32KB】

確約書(研修未了の場合)【Word形式/29KB】

加算の届出

体制等に関する届出書【Excel形式/23KB】

体制等状況一覧表【Excel形式/26KB】

添付書類一覧【Excel形式/52KB】

加算の届出(参考様式)

(参考様式11)緊急時訪問看護・特別管理【Excel形式/28KB】

(参考様式12)訪問体制強化【Excel形式/37B】

(参考様式13)個別機能訓練体制【Word形式/41KB】

(参考様式14)栄養改善体制【Word形式/33KB】

(参考様式15)口腔機能向上体制【Word形式/34KB】

(参考様式16)医療連携体制【Excel形式/38KB】

(参考様式17)看取り介護【Excel形式/45KB】

(参考様式18)認知症専門ケア【Excel形式/36KB】

(参考様式19)サービス提供体制強化【Excel形式/69KB】

(参考様式20)訪問看護体制【Excel形式/28KB】

(参考様式21)中重度加算【Excel形式/27KB】

(参考様式22)認知症加算【Excel形式/26KB】

(参考様式23)送迎体制【Excel形式/24KB】

(参考様式24)入浴介助体制強化【Excel形式/24KB】

(参考様式25)総合マネジメント体制強化【Excel形式/25KB】

(参考様式26)看護職員配置【Excel形式/30KB】

サービス提供体制強化加算計算表【Excel形式/78KB】

変更・廃止・再開について

変更添付書類一覧【Excel形式/16KB】

変更届出書(様式第2号)【Word形式/40KB】

再開届出書(様式第3号)【Word形式/28KB】

廃止・休止届出書(様式第3号2)【Word形式/30KB】

9.居宅介護支援事業所にかかる手続き

加算の届出について

(別紙)特定事業所・ターミナルケア加算【Excel形式/120KB】

体制等に関する届出書【Excel形式/41KB】

体制等状況一覧表【Excel形式/104KB】

参考様式

(参考様式1)勤務形態一覧表【Excel形式/15KB】

(参考様式6)利用者からの苦情措置概要【Word形式/28KB】

(参考様式7-1)誓約書【Word形式/35KB】

(参考様式7-2)誓約書【Word形式/36KB】

(参考様式10)ケアマネ一覧【Word形式/39KB】

手続きについて

居宅介護支援指定基準(概要)【Excel形式/14KB】

更新申請手続きについて【Word形式/17KB】

指定申請の手続きについてa【Word形式/49KB】

手数料のお知らせ【Word形式/40KB】

新規指定・更新申請について

指定更新申請書【Word形式/48KB】

指定辞退届出書【Word形式/30KB】

指定申請書a【Word形式/16KB】

申請書付表・添付書類一覧【Word形式/21KB】

変更・廃止・再開について

再開届出書【Word形式/29KB】

廃止・休止届出書【Word形式/32KB】

変更添付書類一覧【Excel形式/16KB】

変更届出書【Word形式/40KB】

10.集中減算に関する届出書

(様式1)特定事業所集中減算に係る判定様式[23KB]

(様式2)特定事業所集中減算に係る判定様式[110KB]

特定事業所集中減算における正当な理由の申立書[16KB]

サービス事業所の選択に関する理由書[12KB]

11.事故報告

事故報告書(第1報)[103KB]

事故報告書(第2報)[84KB]

12.その他手続

送付先変更依頼届出書[412KB]

代理権授与通知書(委任状)[422KB]

介護保険施設入所・退所連絡票[371KB]

13.施設使用申請関係手続

小田ふれあいプラザ使用申請書[28KB]

鴨庄ふれあいプラザ使用申請書[27KB]

鴨部ふれあいプラザ使用申請書[28KB]

寒川ふれあいプラザ使用申請書[28KB]

造田ふれあいプラザ使用申請書[28KB]

高齢者生きがい発揮促進施(椿の庄さんがわ)使用許可申請書[25KB]

大串老人憩いの家使用申請書[15KB]

 

長寿介護課
電話:0879-26-9904
ファックス:0879-26-9948
メールアドレス:kaigo@city.sanuki.lg.jp

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