長寿介護課

「各種様式の押印見直し」に関する取扱いについて

　令和2年12月18日付け内閣府より「地方公共団体における押印見直しマニュアル」が示されました。これを受けて、各種申請に関する様式への押印を省略するものとしましたので、お知らせします。

・各種様式に印または㊞等の標記があっても押印する必要はありません。この場合、印または㊞等の標記がある欄等については、署名をお願いいたします。

・印または㊞等の標記がある欄等に便宜上記名を行う場合は、従前のとおり、押印が必要になります。

・添付書類等で原本証明が必要な書類については、従前のとおり、押印が必要になります。

手続名	ダウンロード様式名
1.ふれあいプラザ等施設使用申請	ふれあいプラザ施設利用許可申請書[16KB] 高齢者生きがい発揮促進施（椿の庄さんがわ）使用許可申請書[17KB] 利用者名簿（減額申出用）[17KB]
2.送付先変更、委任状	送付先変更依頼届出書［27KB］委任状［13KB］
3.認定	被保険者証等再交付申請書［391KB］要介護・要支援認定申請書［106KB］要介護＜要支援＞認定資料開示請求書［77KB］ 1.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書［87KB］ 2.介護予防サービス計画作成　・介護予防ケアマネージメント依頼（変更）届出書［90KB］おむつ医療費控除申請書［57KB］おむつ使用証明書（医師記載用）［70KB］
4.保険料	納付額確認書交付申請書［94KB］過誤納金還付口座振込依頼書［74KB］
5.高額介護サービス費	高額介護（介護予防）サービス費支給申請書［100KB］
6.負担限度額	負担限度額認定申請書[178KB] 金融機関照会用同意書[80KB]
7.社会福祉法人による利用者負担の軽減	社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書[90KB]
8.第三者行為	お知らせ［83KB］傷病届等［187KB］傷病届等（記入例）［302KB］
9.給付	福祉用具購入居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書［18KB］介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領に関する委任状［17KB］住宅改修居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書［18KB］住宅改修が必要な理由書［54KB］住宅改修承諾書［11KB］住宅改修写真貼付用紙［11KB］介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の受領に関する委任状［17KB］軽度者に対する福祉用具貸与軽度者に対する福祉用具貸与フロー図［108KB］別紙1「厚生労働大臣が定める者のイ」[92KB] 軽度者の福祉用具貸与にかかる確認申請書[24KB] 軽度者の福祉用具貸与の例外給付にかかる医学的所見について［18KB］過誤申立過誤申立依頼書［36KB］訪問介護同居家族等がいる場合の訪問介護サービス等の生活支援［214KB］訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出票［129KB］
10.入所・退所連絡票	介護保険施設入所・退所連絡票［17KB］介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票について提出書類の様式については下記リンクより取得してください。香川県ホームページ（外部リンク）様式はこちら
11.事故報告	事故報告書［30KB］
12.集中減算	（様式1）特定事業所集中減算に係る判定様式［23KB］（様式2）特定事業所集中減算に係る判定様式［110KB］特定事業所集中減算における正当な理由の申立書［16KB］サービス事業所の選択に関する理由書［12KB］
13.介護関係事業所の指定・更新・変更・廃止・再開及び体制変更に関する手続き	ケアプランの提出について【PDF形式/104KB】新規指定・更新申請について提出書類の様式については下記リンクより取得してください。厚生労働省ホームページ（外部リンク）様式はこちら変更・廃止・再開について提出書類の様式については下記リンクより取得してください。厚生労働省ホームページ（外部リンク）様式はこちら体制の変更について提出書類の様式については下記リンクより取得してください。厚生労働省ホームページ（外部リンク）様式はこちら

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