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長寿介護課

「各種様式の押印見直し」に関する取扱いについて

 令和2年12月18日付け内閣府より「地方公共団体における押印見直しマニュアル」が示されました。これを受けて、各種申請に関する様式への押印を省略するものとしましたので、お知らせします。

・各種様式に印または㊞等の標記があっても押印する必要はありません。この場合、印または㊞等の標記がある欄等については、署名をお願いいたします。

・印または㊞等の標記がある欄等に便宜上記名を行う場合は、従前のとおり、押印が必要になります。

・添付書類等で原本証明が必要な書類については、従前のとおり、押印が必要になります。

手続名
ダウンロード様式名
1.ふれあいプラザ等施設使用申請

ふれあいプラザ施設利用許可申請書[16KB]

高齢者生きがい発揮促進施(椿の庄さんがわ)使用許可申請書[17KB]

利用者名簿(減額申出用)[17KB]

大串老人憩いの家使用申請書[15KB]

2.送付先変更、委任状 

送付先変更依頼届出書[27KB]

代理権授与通知書(委任状)[422KB]

3.認定

被保険者証等再交付申請書[391KB]

要介護・要支援認定申請書[362KB]

要介護<要支援>認定資料開示請求書[73KB]

居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[33KB]

4.保険料

納付額確認書交付申請書[487KB]

過誤納金還付口座振込依頼書[74KB]

5.高額介護サービス費

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書[100KB]

6.負担限度額

負担限度額認定申請書[178KB]

金融機関照会用同意書[76KB]

7.第三者行為

お知らせ[83KB]

傷病届等[187KB]

傷病届等(記入例)[302KB] 

8.給付

福祉用具購入

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書[18KB]

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の受領に関する委任状[16KB]

住宅改修

居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書[18KB]

住宅改修が必要な理由書[54KB]

住宅改修承諾書[11KB]

住宅改修写真貼付用紙[11KB]

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費の受領に関する委任状[16KB]

軽度者に対する福祉用具貸与

軽度者に対する福祉用具貸与フロー図[108KB]

別紙1「厚生労働大臣が定める者のイ」[92KB]

軽度者の福祉用具貸与にかかる確認申請書[24KB]

軽度者の福祉用具貸与の例外給付にかかる医学的所見について[18KB]

同居家族等がいる場合の訪問介護サービス等の生活支援[214KB]

過誤申立

過誤申立依頼書[36KB]

その他

訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出票[129KB]

9.入所・退所連絡票

介護保険施設入所・退所連絡票[16KB]

10.事故報告

事故報告書(第1報)[126KB]

事故報告書(第2報)[100KB]

事故報告書(記載例)[169KB]

11.集中減算

(様式1)特定事業所集中減算に係る判定様式[23KB]

(様式2)特定事業所集中減算に係る判定様式[110KB]

特定事業所集中減算における正当な理由の申立書[16KB]

サービス事業所の選択に関する理由書[12KB]

12.居宅介護支援事業所に関する手続き

ケアプランの提出について【PDF形式/104KB】

指定基準について

居宅介護支援指定基準(概要)【Excel形式/14KB】

新規指定・更新申請について

指定申請の手続きについて【Word形式/48KB】

更新申請の手続について【Word形式/18KB】

指定申請書【Word形式/16KB】

指定更新申請書【Word形式/48KB】

指定辞退届書【Word形式/30KB】

申請書付表・添付書類一覧【Word形式/22KB】

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【Excel形式/15KB】

(参考様式2)経歴書【Word形式/37KB】

(参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【Word形式/29KB】

(参考様式8-1)誓約書【Word形式/36KB】

(参考様式11)介護専門支援員一覧【Word形式/39KB】

変更・廃止・再開について

変更届出書【Word形式/41KB】

廃止・休止届出書【Word形式/31KB】

再開届出書【Word形式/29KB】

変更届添付書類一覧【Excel形式/12KB】

体制の変更について

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書【Excel形式/41KB】

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【Excel形式/77KB】

添付書類一覧【Excel形式/15KB】

(別紙様式1,1-2)居宅介護支援 特定事業所加算に係る届出書【Excel形式/23KB】

(別紙様式2)居宅介護支援 情報通信機器等の活用体制に係る届出書【Excel形式/101KB】

13.介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請手続(新規申請)

新規申請書類確認表(介護予防訪問介護相当サービス、訪問型サービスA)【Excel形式/15KB】

新規申請書類確認表(介護予防通所介護相当サービス)【Excel形式/15KB】

指定申請書(様式第1号)【Word形式/39KB】

付表1及び添付書類一覧(指定訪問介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項)【Word形式/27KB】

付表2及び添付書類一覧(指定訪問型サービスA事業所の指定に係る記載事項)【Word形式/28KB】

付表3及び添付書類一覧(指定通所介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項)【Word形式/26KB】

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【Excel形式/14KB】

(参考様式2)経歴書【Word形式/37KB】

(参考様式3)平面図等【Word形式/15KB】

(参考様式4)居室面積等一覧表事業所の部屋別施設一覧表(参考様式4)【Excel形式/31KB】

(参考様式5)事業所の設備・備品等一覧表【Word形式/36KB】

(参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【Word形式/29KB】

(参考様式8-2)誓約書【Word形式/37KB】

(参考様式9)役員名簿【Word形式/49KB】

14.介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請手続(更新申請)

更新申請書類確認票(介護予防訪問介護相当サービス)【Excel形式/14KB】

更新申請書類確認票(介護予防通所介護相当サービス)【Excel形式/15KB】

更新申請書類確認票(訪問型サービスA)【Excel形式/16KB】

指定更新申請書(様式第4号)【Word形式/44KB】

付表1及び添付書類一覧(指定訪問介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項)【Word形式/26KB】

付表2及び添付書類一覧(指定通所介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項)【Word形式/28KB】

付表3及び添付書類一覧(指定訪問型サービスA事業所の指定に係る記載事項)【Word形式/25KB】

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【Excel形式/15KB】

(参考様式2)経歴書【Word形式/37KB】

(参考様式3)事業所の平面図等【Word形式/15KB】

(参考様式4)居室面積等一覧表【Excel形式/31KB】

(参考様式5)事業所の設備・備品等一覧表【Word形式/36KB】

(参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【Word形式/29KB】

(参考様式8-2)誓約書【Word形式/37KB】

(参考様式9)役員名簿【Word形式/49KB】

15.介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更 廃止・休止 再開届出手続

変更届出書(様式第7号)【Word形式/23KB】

廃止・休止届出書(様式第8号)【Word形式/23KB】

再開届出書(様式第9号)【Word形式/23KB】

16.介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出手続

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書【Excel形式/41KB】

体制等状況一覧表【Excel形式/35KB】

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書添付書類一覧【Excel形式/30KB】

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【Excel形式/15KB】

(別紙様式3)運動器機能向上体制に係る届出書【Word形式/17KB】

(別紙様式4)栄養マネジメント・栄養改善体制に係る届出書【Word形式/17KB】

(別紙様式5)口腔機能向上体制に係る届出書【Word形式/35KB】

(別紙様式6)選択的サービス複数実施加算に係る届出書【Excel形式/15KB】

(別紙様式7)サービス提供体制強化加算に関する届出書(総合事業)【Excel形式/110KB】

(別紙様式20)割引率の設定【Excel形式/13KB】

17.地域密着型サービス指定事業者指定更新申請手続

※さぬき市では現在地域密着型サービス事業所の新規申請の受け付けを行っていないため、新規申請に係る様式を掲載していません。

(様式第5号)指定更新申請書【Word形式/48KB】

(付表1)認知症対応型通所介護【Word形式/81KB】

(付表2)小規模多機能型居宅介護【Word形式/20KB】

(付表3)認知症対応型共同生活介護【Word形式/84KB】

(付表4)定期巡回・随時対応型訪問介護看護【Word形式/74KB】

(付表5)地域密着型通所介護【Word形式/99KB】

(参考様式1)勤務形態一覧表【Excel形式/15KB】

(参考様式2)経歴書【Word形式/37KB】

(参考様式3)平面図【Word形式/15KB】

(参考様式4)居室面積等一覧表【Excel形式/31KB】

(参考様式5)事業所の設備・備品等一覧表【Excel形式/36KB】

(参考様式6)夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先【Word形式/40KB】

(参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【Word形式/29KB】

(参考様式8-3)誓約書【Word形式/47KB】

(参考様式8-4)誓約書(介護予防)【Word形式/46KB】

(参考様式9)役員名簿【Word形式/49KB】

(参考様式10)運営推進会議構成員名簿【Word形式/32KB】

18.地域密着型サービス変更 廃止・休止 再開手続

変更届出書(様式第2号)【Word形式/39KB】

再開届出書(様式第3号)【Word形式/29KB】

廃止・休止届出書(様式第3号2)【Word形式/32KB】

変更添付書類一覧【PDF形式/116KB】

19.地域密着型サービスの体制等に関する届出手続

体制等に関する届出書【Excel形式/47KB】

体制等状況一覧【Excel形式/367KB】

添付書類一覧【PDF形式/259KB】

(別紙様式5)口腔機能向上体制に係る届出書【Word形式/36KB】

(別紙様式8)緊急時訪問看護・特別管理体制・ターミナルケアに係る届出書【Excel形式/28KB】

(別紙様式9)認知症専門ケア加算に係る届出書【Excel形式/44KB】

(別紙様式10-1)サービス提供体制強化加算に関する届出(定期巡回)【Excel形式/63KB】

(別紙様式10-2)サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着通所介護)【Excel形式/110KB】

(別紙様式10-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書(認知症対応型通所)【Excel形式/66KB】

(別紙様式10-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書(小規模多機能)【Excel形式/69KB】

(別紙様式10-5)サービス提供体制強化加算に関する届出書(グループホーム)【Excel形式/69KB】

(別紙様式11)感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式【Excel形式/26KB】

(別紙様式12)勤務形態一覧表【Excel形式/16KB】

(別紙様式13)中重度ケア体制加算に係る届出【Excel形式/41KB】

(別紙様式14)個別機能訓練体制【Word形式/42KB】

(別紙様式15)ADL維持等加算に関する届出書【Excel形式/80KB】

(別紙様式16)認知症加算に係る届出書【Excel形式/26KB】

(別紙様式17)栄養改善体制に係る届出書【Word形式/33KB】

(別紙様式18)看取り介護加算に係る届出書【Excel形式/46KB】

(別紙様式19)医療連携体制加算に係る届出書【Excel形式/39KB】

20.実施指導に関する報告書等様式

実地指導(グループホーム)

人員関係報告書【Word形式/44KB】

運営状況点検書【Word形式/304KB】

勤務形態一覧表【Excel形式/32KB】

利用者数一覧表【Excel形式/31KB】

計画作成担当者配置状況【Word形式/35KB】

加算等自己点検シート【Excel形式/349KB】

実地指導(小規模多機能)

人員関係報告書【Word形式/39KB】

運営状況点検書【Word形式/299KB】

勤務形態一覧表【Excel形式/32KB】

利用者数一覧表【Excel形式/46KB】

計画作成担当者配置状況【Word形式/36KB】

加算等自己点検シート【Excel形式/67KB】

21.さぬき市介護サービス等従事者応援給付金 

さぬき市介護サービス等従事者応援給付金申請書【PDF形式/149KB】

さぬき市介護サービス等従事者応援給付金申請書(記入例)【PDF形式/113KB】

 

長寿介護課
電話:0879-26-9904
ファックス:0879-26-9948
メールアドレス:kaigo@city.sanuki.lg.jp

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